近年来，随着医疗信息技术快速从大型医疗机构向社区与健康管理机构的迅速渗透，临床诊疗现实下的真实世界数据日益丰富，医学研究方的内在需求与信息技术相碰撞，资源开始向应用，真实世界数据开始向临床研究，为中医真实世界研究的发展提供了客观条件。本文分析讨论了中医真实世界研究的主要特征，为深化中医真实世界研究的认识及方探讨提供参考。

　　21世纪医学发展的重点任务从防病治病转向健康，医学模式从单纯的疾病治疗模式转向预防（Prevention）、预测（Prediction）、个体化（Personalization）和患者参与（Participation）为主的4P医学模式，面对医学复杂性的挑战，临床研究方体系也在不断发展。近年来，真实世界研究（Real-World Study，RWS）日益被广泛接受。RWS遵照循证医学的，在积累足够数量观察数据的基础上，应用流行病学、卫生统计学、信息科学等方法和技术，探索干预措施在现实状况下的临床终点事件、生活质量、卫生经济学等指标，已成为临床评价领域不可或缺的重要组成。由于真实世界研究可以根据患者的实际病情和意愿选择治疗措施开展长期评价，能够评价综合效应，适应中医整体观念和辨证论治的特点，在中医领域开展日益广泛，真实世界研究方法也在不断深化。如何把握中医真实世界研究的特征呢？

　　真实世界研究需要数据支持，近年来，随着医疗信息技术快速从大型医疗机构向社区与健康管理机构的迅速渗透，临床诊疗现实下的真实世界数据日益丰富，实世界研究的发展提供了客观条件。魏优旃从概念上看，真实世界数据（Real-World Data，RWD），特指来自真实医疗的患者健康状态相关数据和（或）不同来源的日常医疗健康保健数据，包括来自电子健康记录（EHR），保险支付和计费数据库，疾病登记数据库，家庭监护设备数据，健康移动设备的监护数据。真实世界的（real-world evidence，RWE），是基于分析RWD来阐述医疗设备的临床作用和潜在的利益和风险。由此将数据为的过程，为临床决策提供依据。真实世界研究（real- world Study，RWS），指在常规医疗条件下，利用日常医疗实践过程中所产生的信息，所开展的科研活动。

　　中医真实世界研究的研究对象实医疗的人群，对中医病证的诊断、治疗、预后等的实际情况进行研究，能够评估某种或某些干预措施在现实条件下的效果，研究结果具有较强的外部真实性。中医真实世界研究能够为各种医学问题提供重要，用于但不限于解决的医学问题有：评估患者的疾病、证候状态、诊断与治疗过程，如中医病证的流行病学特征、调查特定疾病、证候的治疗模式、了解现有诊疗措施的依 从性及其相关因素；评估防治结局，如中药、膏方、食疗、药膳、针灸、贴敷、太极、等干预措施的实际效果及人群差异、中医临床径或诊疗方案的应用评价等；评估患者预后与预测，如评估患者预后和相关预后因素、建立患者治疗结局与风险预测模型；支持医疗政策制订，如制订临床指南与临床径、评估医疗质量、评价卫生经济指标等。

　　针对医学问题，根据研究目标，选择适应临床实际情况的研究设计。相同的研究问题可以采用不同的设计，选择研究设计首先要分析何种研究设计能最准确地回答拟解决的科学问题。真实世界研究并不仅仅是观察和记录，它可根据患者意愿和研究目的采用适当的研究设计，收集患者在真实医疗中的数据。基于观察的研究，可采用横断面研究、病例报告、病例系列、队列研究等；基于对照的研究，可采用同期非随机对照设计、历史对照设计、病例对照研究、队列研究、自身对照设计、交叉试验设计、随机征求许可设计；也可根据研究目标的需要，在真实医疗条件引入随机分配干预措施，进行实用性随机对照试验。

　　横断面研究（cross-sectional study）又称现况研究或现患研究（prevalence study），是描述流行学应用最为广泛的方法。是按照事先设计的要求，在某一特定人群中，调查收集特定时间点某种疾病的患病情况，以及患病与某些因素之间的联系。横断面研究可分为普查：即在一定时间内对一定范围的人群中每一位所做的调查。主要以早期发现为主要目的；抽样调查：是根据抽取样本所调查的结果来估计出样本所代表总体的某些特征，但抽样调查必须遵循随机化原则，才能获得较好代表性样本。横断面调查主要用于了解疾病或健康状况的分布特征、衡量国家或某地区的健康水平、考核疾病防治措施及效果评价、早期发现病人和高危人群等。横断面研究的优点在于结果的外推性较强、可比性好、可同时观察多种因素、不涉及医德问题，缺点是无法判断疾病的关系、无发病率资料、选择性偏倚和信息偏倚等。

　　回顾性病例对照研究：探索患有某种疾病（或发生了某种结局）的病例组与未患该疾病（或未发生某种结局）的对照组之间对因素（或治疗）的情况，通过询问或复查病例档案等方式，获得既往因素与疾病结局之间相关性的研究。如果两组在研究因素之间存在差异，则推论该因素（或治疗）与疾病结局有相关性。用于病因分析、疗效评价、中药上市后的安全性评价。

　　HIS映射了临床诊疗的真实情况，优点是作为一种具有关联推断的观察性研究，对探讨中医药复杂要素的构成及各要素与结局之间的关系具有不可替代的作用。其优点是操作简单、方便、快捷，使用现有的HIS即可进行，涉及伦理问题小。缺点是在选择病例和对照时的偏倚和回亿偏倚可能影响研究结论的可靠性，实施的过程相对于RCT没有采用随机分组和盲法。其研究结果需要进行前瞻性、多中心、大样本的临床研究验证。

　　巢式病例对照研究：将传统的病例对照研究和队列研究的一些要素进行组合后形成的一种研究方法，其原理首先是确定研究的队列，收集队列中每个的相关信息，通过随访一定的时间，将发生在该队列内所要研究的疾病的新发病例筛选出来，作为病例组，通过匹配的方法在该队列内选择对照组，根据研究目的进行信息的整理，最后按病例对照研究的方法进行统计分析，得出结论。包括前瞻性巢式病例对照研究和回顾性巢式病例对照研究。基于HIS的真实世界研究具有数据收集和保存完整的特点，满足回顾性巢式病例对照研究的数据需求，可用于上市后中药的安全性评价。优点是可以避免资料收集时耗费大量时间；与回顾病例对照研究相比，回顾性巢式病例对照研究的病例和对照均来自同一队列，减少了效应估计时的选择性偏倚，可比性好，统计效率和检验效率高于回顾性病例对照研究。缺点是在有针对性的信息采集时可能舍去了影响结局的重要混杂因素，当在评价中药的安全性时可能会出现测量偏倚，需要结合前瞻性研究进一步验证。

　　中医专家临床诊疗经验通常以医案的形式记录，医案同时也是中医经验传承的主要途径之一，有个案和类案之分，其报告形式类似于现代医学的病例报告/ 病例系列。无论是专家经验还是病例报告或病例系列，均属于较低的循证医学等级。但就中医辨证论治个体化思想而言，病例报告/系列能够准确透明地反映患者实际的诊疗过程及中医专家的诊疗经验和学术思想。中医药学临床研究始于个案研究。

　　效果比较研究（comparative effectiveness research,CER）。效果（effectiveness），指干预措施在实际真实条件下所能达到的作用大小，主要由效力（干预的净效应）和外在的医疗卫生条件等多因素决定，需要考虑临床场所的实际情况，和扩展到实际人群中的反应，强调的是研究结论的外推性。CER被称为“以病人为中心的医学研究”，适用于真实世界的需求以及病人、临床医生和其他决策者面临的决定需要，其目的是帮助医生和病人提供信息，选择适宜的最佳方案。CER的提出侧重填补真实临床实践所需要的空白，其兴起和发展为在真实世界条件下开展中医临床研究提供了方借鉴和指导。CER的特点是在个体化研究的基础上进行群体化研究，重视临床实际效果，外部有效性较好。其研究难点在于混杂因素多，在进行研究设计和分析时应最大限度控制混杂因素，减少偏倚，目前在中医临床疗效评价的应用方法还未得到充分研究。

　　真实世界研究的显著特征之一，在于数据获取的。RWD反映实际诊疗过程和真实条件下的患者健康状况；主要是与传统临床试验中对人群高度选择性、干预和对照的严格控制与实际存在差异等各方面形成明确的对比。临床的“真实世界”处于日常医疗实践过程的常态化的状况，具备研究时间长，研究对象覆盖面广，纳入标准宽泛，混杂因素多等特点。虽然RWD通常混杂在不完整的，嘈杂的，不连续的数据中，但是作实世界研究，它不是对随意数据的简单整合，它也注重数据的质量控制。RWD通过临床门诊、住院病历等来收集、保存、管理，通过医学术语的规范化应用数据收集的规范性。医院质量控制部门等来保障，获取高质量的研究数据。建立相应的规则，对数据进行清理和归纳，选择适当的生物统计学与挖掘分析方法进行数据分析。数据获取可通过建设或应用临床研究技术平台，扩展利用各种真实数据的来源。基于电子病历数据（electronic health records, EHRs）的研究，EHRs是医疗机构对门诊、住院患者、健康管理 者临床诊疗和指导干预的数字化医疗记录。EHRs 作为电子记录，可以纵向患者的临床诊疗信息，科研工作者可以根据人口学信息，来研究分析因素与疾病发生之间的关系；根据患者诊断结果和实验室检查，探索卫生经济学与疾病诊断之间的关系；根据患者用药规律研究何种干预方式可以促进疾病的转归。同时可以对接出生/死亡登记项目，实现对疾病全过程的评估，以及分析疾病出生率、死亡率、患病率等临床流行病学规律。随着卫生信息化建设的推进和大数据的发展，数据红利已经惠及研究，医疗健康数据有效利用可为美国医疗健康体系带来每年3000多亿美元的潜在价值，可为医疗体系节省100亿美元的卫生经费。我国的电子病历系统启动相对较晚，2010年9月，国家卫生部下发《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》，国家对于电子病历的推动，的确促进了它的快速发展。望科研人员发挥电子病历数据库这一优势，为临床提供更多的。

　　注册登记研究（Registry），泛指涉及健康信息登记的研究。是实效性研究中开展最为广泛的研究形式之一。其研究结论可为描述疾病的自然史，确定治疗措施的有效性、安全性、成本效益等提供科学依据。注册登记研究产生的也不断影响着医院质量评估、医疗器械使用评估，指南编写评估等。国外开展注册登记研究最早可追溯到1905年，主要用于流行病学调查。国内注册登记研究起步较晚，主要集中在脑卒中、心血管领域。注册登记研究在中医药领域开展的更为稀少。目前由中国中医科学院发起的国际针灸病例注册登记研究，中药注射液上市后安全性评价的注册登记研究。为增加研究的透明度，提高研究过程的规范性和结果的可信性，提倡中医药研究者在研究开始前选择世界卫生组织的国际临床试验注册平台 （International clinical trials registry platform，ICTRP）认证的注册中心等公开可及的平台注册研究方案，以获取完整的、真实的、有效的临床数据。

　　医学研究方的内在需求与信息技术相碰撞，资源开始向应用，真实世界数据开始向临床研究，两者呈现出协同发展的态势。真实世界（real-world evidence，RWE），特指真实世界数据分析得到的干预措施的使用和潜在获益或风险相关的临床，在现实医疗中通过优化分析多种途径来源的数据而获得的。2011年，美国纽约州立大学下州医学中心提出，将级别由高到低列为系统评价和荟萃分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例分析、病例报告、专家意见和评论、动物实验、离体试管研究。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）虽是评价干预效果的最佳设计，但不是所有的临床问题都需要开展试验研究，不同的临床问题采用不同的研究设计，同样可以提供高质量的研究。随机对照试验虽然仍被视为高质量的，但其研究结果不一致、结果不精确、报告偏倚，其级别会被降低。真实世界不等于低级别，真实世界研究不局限于观察性研究如病例对照、队列研究、横断面研究等，也可以做实验研究，实验性设计可以在真实医疗下引入随机、分配干预措施，开展真实下的随机对照实验。具体干预措施依据患者的临床需要执行。

　　近10年，真实世界研究文献呈指数级增长，真实世界研究仍缺少方原则和框架，一些机构也开始关注并为此做出了努力。2013年1月，美国医疗保健研究 与质量局（The Agency forHealthcare Research and Quality， AHRQ）出版了《观察性疗效比较研究的方案制定:使用者指南》，2014 年大学医学出版社出版了中文译本。2016年11月，美国通过《21世纪治愈法案》，提出可利用“真实世界”进行药品扩大适应症的批 准。2016年《新英格兰》刊文，提出RWE是基于分析RWD来阐述医疗设备的临床作用和潜在的利益和风险。2017年8月，美国食药监局卫生与公共服务部发布了《采用真据来支持医疗器械的法规决策—行业和食品药品监督管理局人员指南》，明确定义了RWD，RWE的概念。“十二五”期间，中国中医科学院参加国家中医临床研究建设，组织建设真实世界研究的技术平台，初步构建了真实世界临床研究方框架，基于临床科研一体化的进行数据采集、管理与分析。进而，研究组进行了规范化的工作，提出中医诊疗现实下开展真实世界研究的一般原则和方法，2017年通过中华中医药学会发布了《中医真实世界研究技术规范通则》，为中医真实世界研究提供了方与参考。由于真实世界研究涉及多学科领域、多技术领域，研究方法还在起步，也还缺少代表性的、有意义的研究范例，因此需要深入分析中医真实世界研究的特点，引入国际真实世界研究的模式、设计与方法，多学科知识和技术相融合，做出更多的探索和示范，促进中医真实世界研究质量的提高。